Fistula anal

Definisi

Fistula ani adalah terowongan kecil yang patologis dan terinfeksi yang menghubungkan anus dengan kulit di sekitarnya. Secara khusus, untuk didefinisikan seperti itu, fistula ani harus berkembang di lokasi anatomi yang tepat - disebut "garis sisir atau garis anorektal" - yang memisahkan rektum dari anus, di mana kelenjar eksokrin anal ditempatkan.

Untuk memahami: apa itu kelenjar anal?
Kelenjar anal - tepatnya disebut kelenjar Hermann dan Desfosses untuk mengenang penemunya - adalah struktur anatomi kecil yang terletak di sepanjang dinding saluran anus. Duktus kelenjar tubular mereka mengeluarkan isinya ke dalam kriptus anal (lekuk kecil dalam bentuk sarang burung walet yang diatur di daerah anus dengan cara melingkar yang aneh).

Fistula ani adalah hasil akhir dari infeksi kelenjar ini yang, seiring perkembangannya, berubah menjadi abses.

• Dengan kata lain, fistula anal merupakan komplikasi langsung dari abses anal yang tidak diobati.

Bagaimana mereka terbentuk?

Kita telah melihat bahwa fistula ani mewakili konsekuensi langsung dari "infeksi abses (abses) yang tidak diobati.
Untuk mengembangkan fistula, infeksi harus berasal dari ruang bawah tanah: patogen mampu menembus aparatus sfingter mencapai ruang bawah tanah kelenjar anal.
Ketika kelenjar dubur menjadi meradang (misalnya karena lewatnya patogen dari tinja) kantung nanah terbentuk yang, ketika pecah, menimbulkan fistula anus.
Tetapi proses yang mengarah pada pembentukan fistula juga dapat berbeda: dalam keadaan tertentu, residu tinja atau sekresi lendir tersumbat di kripta anal, seperti untuk mendukung infeksi kelenjar.Pada gilirannya, proses infeksi dapat terjadi. diinduksi baik oleh "masuknya bahan feses ke dalam tubulus ekskretoris, baik dari penyumbatan aliran keluar kelenjar.

Ingat bahwa ...
Abses ani dan fistula ani mewakili dua tahap evolusi dari penyakit yang sama: abses sebenarnya merupakan komplikasi akut dari infeksi, sedangkan fistula ani merupakan bentuk kronisnya.

• Tidak ada fistula anal tanpa abses

Penyebab dan faktor risiko

Fistula dapat disebabkan oleh berbagai faktor, faktor yang sama bertanggung jawab untuk abses dubur:

• Ulkus dubur
• Penyakit radang usus, seperti penyakit Crohn, divertikulitis, dan kolitis ulserativa. Diperkirakan 50% pasien dengan penyakit Crohn mengalami fistula anal setidaknya sekali.
• Gangguan Sistem Kekebalan Tubuh: 30% pasien HIV mengembangkan fistula anal
• Kanker rektal
• Tuberkulosis
• Penyakit menular seksual (misalnya klamidia dan sifilis)
• Komplikasi operasi usus

Dibandingkan dengan wanita, pria tampaknya lebih sensitif terhadap fistula anal.Selain itu, statistik medis menunjukkan bahwa gangguan ini terjadi dengan insiden yang lebih besar pada pria dewasa muda berusia antara 20 dan 40 tahun.

Jenis-jenis fistula anal

Fistula anal tidak semuanya sama: mereka pada dasarnya diklasifikasikan berdasarkan struktur dan lokasi.
Tergantung pada strukturnya, mereka termasuk:

1. Fistula bujursangkar: mereka memiliki saluran komunikasi tunggal
2. Fistula cabang: Beberapa saluran penghubung diamati
3. Fistula tapal kuda: hubungkan sfingter anal ke kulit di sekitarnya, pertama-tama melewati rektum

Berdasarkan lokasi canaliculus fistula, fistula "tinggi" dibedakan, terletak di atas garis dentate, dan fistula "rendah", terletak di bawah. Lebih khusus, fistula anal dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, tetapi umumnya mengacu pada klasifikasi Parks atau yang diusulkan oleh American Gastroenterological Association (AGA).

1. Bundel subkutan *, dilintasi oleh serat tunika longitudinal yang kompleks
2. Bundel dalam *, bagian paling tebal dari sfingter yang mengelilingi selaput lendir saluran anus dan sfingter internal

Levator anus * adalah otot yang tipis dan memanjang, dibagi menjadi tiga bagian: pubococcygeal, puborectal dan ileococcygeal

1. Fistula superfisial: terletak distal (bawah) ke sfingter anal internal dan kompleks sfingter eksternal (seperti yang ditunjukkan pada gambar, mereka tidak melewati sfingter internal atau eksternal)
2. Fistula intersphincteric: terletak di antara sphincter anal internal dan kompleks sphincter eksternal; dapat meluas ke bawah ke kulit perianal, ke atas (buta), atau terbuka ke dalam rektum
3. Fistula transphinteric: mereka melewati ruang interstisial dan sfingter anal eksternal; mereka kemudian melewati sfingter internal dan eksternal
4. Fistula suprasphincteric: melewati sphincter internal, melewati sphincter eksternal ke atas di atas otot puborektal, kemudian menuju ke bawah ke otot levator sebelum membuat jalan ke kulit
5. Fistula ekstrasferik: mereka memiliki jalur yang dimulai di atas sfingter anal internal dan berakhir di lubang kulit eksternal.

Tanda dan gejala

Untuk informasi lebih lanjut: Gejala Fistula Anal

Gambaran klinis seorang pasien yang menderita fistula ani mencakup tanda dan gejala yang agak kusut.

Jika pada tahap awal penyakit, pasien tidak menyadari infeksi, pada fase akut gejalanya pasti tidak akan diperhatikan.Fistula anal sebenarnya menyebabkan sensasi iritasi, gatal dan bengkak yang tidak menyenangkan di anus, yang cenderung menjadi menonjol. saat buang air besar dan biasanya disertai dengan pengeluaran tinja, nanah atau lendir yang minimal tetapi terus menerus, yang membuat daerah anus tetap lembab, menyebabkan dermatitis dan gatal. Rasa sakit yang dirasakan dapat menjadi tak tertahankan dengan melakukan gerakan tertentu, sedemikian rupa sehingga beberapa pasien bahkan berjuang untuk tetap duduk di permukaan yang kaku.
Tidak jarang melihat pendarahan atau nanah di tinja; sangat sering, hilangnya bahan serosa atau nanah dari lubang anus juga terjadi secara independen dari evakuasi (inkontinensia tinja). Pada beberapa pasien yang terkena fistula ani juga terjadi peningkatan suhu tubuh yang kurang lebih signifikan (demam/demam ringan).

Dengan tidak adanya intervensi farmakologis atau bedah, gejala khas fistula ani dapat menurun: peradangan kronis yang disebabkan oleh abses anus dapat, seiring waktu, menjadi predisposisi perkembangan neoplasma ganas.
Pada pasien immunocompromised parah seperti yang terkena AIDS, fistula anal cenderung merosot menjadi fasciitis nekrotikans Fournier, sehingga meluas ke arah alat kelamin dan selangkangan.

Diagnosa

Pemeriksaan proktologis sangat penting untuk memastikan kecurigaan fistula anal. Setelah menganalisis gejala yang dilaporkan oleh pasien, dokter melanjutkan dengan pemeriksaan fisik, yang juga dapat dilakukan dengan anestesi lokal.
Meskipun kepastian fistula anal agak sederhana, sayangnya identifikasi yang tepat dari jalur fistula agak rumit; begitu banyak "adalah bahwa sangat sering seluruh jalur fistula hanya dapat diidentifikasi selama operasi.
Biasanya, diagnosis terdiri dari ultrasound endoanal yang lembut (dilakukan dengan probe berputar khusus yang mampu mengidentifikasi jalur kanal sebanyak mungkin). Di sini, dokter akan mengevaluasi:

• Kemerahan dan pembengkakan lokal
• Kemungkinan kehilangan darah
• Kebocoran nanah saat pemeriksaan dubur
• Bekas luka operasi apa pun

Ketika fistula ani sangat kompleks dan bercabang, MRI perianal sering diperlukan.

Perlakuan

Perawatan medis fistula perineum termasuk antibiotik, imunosupresan dan imunomodulator. Secara umum, kemanjuran terapi obat-obatan ini agak buruk, mengingat tingginya frekuensi kekambuhan setelah penghentian obat. Di sisi lain, sistemik (lihat: Remicade) atau terapi imunomodulator lokal dengan anti-TNFα, tampaknya menginduksi penyembuhan fistula yang cepat dan stabil yang mempersulit penyakit Crohn, pada persentase pasien yang baik.

Kecenderungan langka untuk regresi definitif, baik spontan atau obat-induced, dari fistula anal mendorong dokter untuk subjek pasien untuk operasi halus. Strategi operasi pengangkatan fistula sangat banyak dan beragam: oleh karena itu terserah kepada dokter untuk menentukan bagaimana bertindak, berdasarkan struktur dan panjang fistula. Tujuan akhir dari intervensi ini adalah pemberantasan permanen proses supuratif tanpa mengorbankan kontinensia anal pasien.

Studi mendalam: jenis intervensi utama

Intervensi invasif

1. Fistulotomi: biasanya dilakukan untuk pasien dengan fistula sederhana; intervensi ini terdiri dari perataan literal kanalikulus. Prosedur ini tidak dibebani dengan risiko inkontinensia yang signifikan.
2. Fistulektomi: melibatkan pembedahan seluruh fistula dan sebagian kecil dari jaringan sehat di sekitarnya.
3. Seton: itu adalah semacam benang besar (tabung) dimasukkan melalui fistula dan kemudian bergabung di kedua ujungnya di luar tubuh Seton memiliki dua keuntungan potensial: yang pertama adalah drainase terus menerus dari bahan yang terkandung dalam terowongan fistulous ( seperti sebagai nanah), yang keluar ke luar, mencegah perkembangan komplikasi dan membuat operasi bedah selanjutnya lebih mudah; keuntungan kedua menyangkut kemungkinan secara berkala menempatkan elastik dalam traksi untuk secara perlahan membedah jaringan otot (ELASTODIEResis atau SLOW SECTION), memotong segmen baru saat lesi sebelumnya sembuh; dengan demikian, sayatan bersih dapat dihindari dan risiko inkontinensia.
4. Fistulektomi dua tahap. Seperti istilahnya sendiri, operasi ini dilakukan pada dua waktu yang berbeda untuk meminimalkan risiko komplikasi, seperti kerusakan pada sfingter anal dan inkontinensia tinja. Ini ditunjukkan dalam pengobatan fistula kompleks, transphinteric dan supraspheric, yang juga melibatkan otot-otot anus. Pada fase pertama melibatkan penempatan seton yang secara berkala dimasukkan ke dalam traksi untuk secara perlahan membedah jaringan otot (ELASTODIEResis atau SLOW SECTION). Pengobatan dengan seton berlangsung beberapa bulan dan jelas sedikit kepuasan bagi pasien. Dengan memberikan tekanan pada seton, lubang fistula diturunkan lebih dan lebih, memungkinkan fistulotomi atau fistulektomi segera setelah bagian bidang otot (sebelumnya dilakukan dengan menggunakan seton) memberikan jalan ke jaringan parut yang solid.
5. Flap endorektal: terdiri dari rekonstruksi mukosa, submukosa dan kadang-kadang tunika muskular sirkular, diperoleh dengan menerapkan flap mukosa rektum yang tervaskularisasi dengan baik (diambil dari rektum di atasnya) pada pembukaan internal fistula (lubang fistula). prosedur ini, kemungkinan inkontinensia adalah 35%.

Perawatan inovatif dan invasif minimal yang menghilangkan komplikasi pasca operasi seperti inkontinensia tinja (yang terjadi pada sekitar 10-30% kasus).

1. Penutupan fistula dengan lem fibrin. Operasi ini memiliki tingkat kesembuhan yang sederhana, dalam urutan 20-60%. Ini melibatkan injeksi di dalam terowongan fistulous, yang sebelumnya dibersihkan (debriding), dari campuran larut untuk menyegelnya, seperti yang akan dilakukan lem. Keuntungannya terkait dengan intervensi mini, yang membatalkan banyak komplikasi yang khas dari intervensi tradisional (termasuk inkontinensia) dan memastikan kembalinya aktivitas normal dengan lebih cepat. Namun, risiko kekambuhan tetap tinggi, dengan tingkat keberhasilan yang rendah dari penyembuhan definitif fistula anal.
2. Penutupan fistula dengan sumbat obat, tahan terhadap infeksi dan lembam (tidak menimbulkan reaksi dari benda asing). Perawatan yang kurang invasif ini daripada operasi tradisional dilakukan dengan memasukkan "sumbat anal obat" khusus (sumbat fistula) ke dalam fistula, yang mendukung pembentukan jaringan baru, dan kemudian secara spontan diserap kembali oleh tubuh. Juga dalam hal ini pasca operasi komplikasinya hampir nihil, termasuk risiko inkontinensia; tingkat keberhasilan terapi baik (40-80%) tetapi masih ada risiko kekambuhan yang penting.
3. Teknik LIFT (ligasi saluran fistula inter sphincteric): prosedur bedah inovatif yang didasarkan pada penutupan yang aman dari lubang fistula internal (melalui ruang inter-sphincteric dan bukan melalui rute endorektal) dan bersamaan dengan pengangkatan jaringan cryptoglandular yang terinfeksi (Penyebab fistula) Ini adalah teknik invasif minimal, aman, efektif dan murah baru-baru ini, dengan tingkat keberhasilan yang baik dan risiko kekambuhan yang rendah.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): menggunakan alat diagnostik canggih (fistuloskop operatif) yang memungkinkan pertama-tama untuk melihat langsung jalur fistula dari dalam, juga menyoroti komplikasi lokal. Selain penglihatan, perangkat ini memungkinkan Anda untuk membersihkan dan merawat fistula itu sendiri dari dalam, mengikuti langkah demi langkah fase operasi pada monitor; apalagi, operasi melibatkan penutupan hermetis dari lubang internal fistula transanal, penting untuk menghindari lewatnya bahan feses di fistula Teknik ini terutama diindikasikan untuk pengobatan fistula perianal yang kompleks. Dengan merawat fistula dari dalam, risiko menyebabkan kerusakan pada sfingter dihilangkan; juga dalam kasus ini, oleh karena itu, risiko inkontinensia pasca operasi dihilangkan.
   

Sebagian besar waktu, pasien dioperasi di rumah sakit hari, yang berarti bahwa ia dapat kembali ke rumah pada hari yang sama operasi, namun untuk fistula yang lebih rumit, pasien dapat ditahan di rumah sakit selama dua hari atau lebih.

Pasca intervensi

Setelah operasi, persepsi sedikit rasa sakit harus dianggap sebagai kondisi yang benar-benar normal. Kehilangan darah juga, sampai batas tertentu, merupakan risiko pascaoperasi yang cukup umum. Setelah operasi untuk fistula anal, rasa sakit dapat dikendalikan dengan memberikan obat penghilang rasa sakit, yang dosisnya harus selalu ditentukan oleh dokter.
Selain itu, untuk meminimalkan rasa sakit, pasien dapat melakukan kompres lembut air hangat-hangat (sitz bath) pada area intervensi. Untuk memudahkan evakuasi, dokter mungkin meresepkan obat pencahar atau obat pelunak feses.
Kemungkinan asupan antibiotik (tergantung resep medis) untuk diminum dapat mencegah timbulnya infeksi pasca operasi.

Risiko utama yang terkait dengan operasi untuk fistula anal adalah:

1. Infeksi
2. Inkontinensia feses
3. Fistula yang kambuh

Pendekatan yang diinginkan adalah untuk menghindari kasus nomor 2 sebanyak mungkin; dengan kata lain, kami mencoba untuk menjaga kontinensia sfingter dengan mengadopsi (bila mungkin) teknik invasif minimal, bahkan jika ini merugikan tingkat keberhasilan (lebih rendah) dan (lebih tinggi) risiko kekambuhan dibandingkan dengan teknik bedah tradisional Namun, pendekatan seperti itu sering memerlukan biaya kesehatan yang lebih tinggi, masalah yang tidak signifikan jika kita mempertimbangkan situasi sosial ekonomi negara saat ini.

Risiko pasca operasi dapat dicegah sebagian dengan memberikan perhatian khusus pada kebersihan luka dan menghormati istirahat mutlak: dengan cara ini, luka dicegah agar tidak terinfeksi dan fistula anus tidak berulang.