Sindrom Nefrotik

Umum untuk berbagai patologi, sindrom nefrotik adalah gambaran klinis yang ditandai dengan:

• adanya protein dalam urin (proteinuria), yang menjadi berbusa
• pengurangan jumlah protein dalam darah (disprotidemia dengan hipoalbuminemia)
• munculnya pembengkakan umum (edema), awalnya di wajah, kemudian meluas ke bagian tubuh lainnya, seperti kaki, pergelangan kaki dan perut

Seringkali ada juga:

• Hiperlipidemia (terutama peningkatan kolesterol total atau bahkan trigliserida)
• Hiperkoagulabilitas darah: risiko trombo-emboli

Untuk dapat berbicara tentang sindrom nefrotik, keberadaan protein dalam urin harus berasal dari glomerulus, yaitu ekspresi dari perubahan serius permeabilitas dinding kapiler glomerulus.

Glomerulus ginjal dan fungsi ginjal

Nefron adalah unit fungsional ginjal, yaitu formasi anatomi terkecil yang mampu melakukan semua fungsi yang ditugaskan pada organ tersebut. Masing-masing dari sekitar dua juta nefron yang ada di masing-masing dua ginjal dibagi menjadi dua komponen:

• ginjal atau sel darah Malpinghi (glomerulus + kapsul Bowman): bertanggung jawab untuk filtrasi
• sistem tubular: bertanggung jawab untuk reabsorpsi dan sekresi

yang melakukan tiga proses dasar:

• filtrasi: terjadi di glomerulus, sistem kapiler yang sangat khusus yang memungkinkan semua molekul kecil darah lewat, hanya menentang lewatnya protein yang lebih besar dan elemen sel darah (merah, sel darah putih dan trombosit). Protein yang lebih besar tidak melalui masalah fisik, yang lebih kecil ditolak oleh adanya muatan listrik negatif
• reabsorpsi dan sekresi: terjadi di sistem tubulus dengan tujuan menyerap kembali zat yang disaring secara berlebihan (misalnya glukosa, yang tidak dapat dikeluarkan oleh tubuh melalui urin) dan untuk meningkatkan ekskresi zat yang disaring dengan cara yang tidak mencukupi.

Pada sindrom nefrotik, selektivitas penghalang glomerulus hilang baik untuk dimensi molekuler maupun untuk muatan listrik: akibatnya, sejumlah protein penting hilang bersama urin.

Gejala

Edema adalah gejala dan tanda klinis yang paling khas dari sindrom nefrotik.

Subkutan dan lunak, awalnya terlokalisasi di daerah periorbital terutama di pagi hari, edema kemudian cenderung menyebar ke daerah lain, seperti bagian belakang kaki, daerah presacral dan perut, atau menjadi generalisata (anasarca) dengan asites dan efusi pleura dan/atau perikardial. Evolusi edema dapat dilihat melalui penilaian harian berat badan: semakin meningkat, semakin besar akumulasi cairan di ruang interstisial.

Berbusa dalam urin adalah tanda proteinuria. Di sisi lain, urin berwarna gelap, berwarna teh atau coca-cola, adalah tipikal dari sindrom nefritik, suatu kondisi yang mirip dengan yang sebelumnya, tetapi juga ditandai dengan hilangnya sel darah merah melalui urin.

Hilangnya protein melalui urin, khususnya imunoglobulin, dapat dikaitkan dengan "peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Pasien dapat merasa lemah, asthenic, menunjukkan cachectic hanya dalam kasus yang paling serius dan sekarang jarang terjadi.

Elektroforesis protein serum menunjukkan, selain pengurangan albumin, peningkatan 2 globulin dan globulin.

Penyebab dan klasifikasi

Tergantung pada asalnya, sindrom nefrotik pertama-tama dibagi menjadi primer dan sekunder; dalam kasus pertama itu adalah ekspresi penyakit ginjal, dalam kasus kedua penyakit sistemik atau dalam hal apapun yang melibatkan organ lain selain ginjal.

Bentuk primer atau primer dari sindrom nefrotik (diagnosis adalah histologis dan oleh karena itu memerlukan biopsi ginjal):

1. Perubahan minimal glomerulopati
2. Glomerulonefritis membranosa
3. Glomerulosklerosis segmental fokal
4. Glomerulonefritis proliferatif membran

Bentuk sekunder dari sindrom nefrotik:

1. Penyakit metabolik: Diabetes Mellitus; Amiloidosis
2. Penyakit kekebalan: Lupus eritematosus sistemik; Purpura Schonlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, sindrom Sjogren, Sarkoidosis
3. Neoplasma: Leukemia, Limfoma, Multiple Myeloma; Karsinoma (paru-paru, lambung, usus besar, payudara, ginjal); melanoma
4. Toksisitas nefro: Garam emas, Penicillamine, Obat antiinflamasi nonsteroid; Lithium, Heroin
5. Alergen: Gigitan serangga; Gigitan ular; Serum antitoksin
6. Penyakit menular
   • Bakteri: glomerulonefritis pasca infeksi; dari shunt yang terinfeksi; endokarditis bakterial, lue
   • Virus: hepatitis B dan C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
   • Protozoa: malaria
   • Cacing: schistosomes, filaria
7. Eredo-familial: sindrom Alport, penyakit Fabry
8. Lainnya: Toksemia kehamilan (Pre-eklampsia); Hipertensi maligna

Pada anak kecil, sindrom nefrotik disebabkan, pada 90% kasus, oleh glomerulonefritis lesi minimal atau glomerulosklerosis fokal dan segmental. Persentase ini turun menjadi 50% pada anak-anak di atas usia 10 tahun.

Pada orang dewasa, sindrom nefrotik paling sering disebabkan oleh glomerulonefritis membranosa, diikuti oleh glomerulosklerosis fokal dan segmental dan insidensi glomerulonefritis perubahan minimal. Sekitar 30% orang dewasa dengan sindrom nefrotik memiliki penyakit sistemik (diabetes mellitus, amiloidosis, lupus eritematosus sistemik, atau kanker, terutama usus besar atau paru-paru).

Pada usia anak, sindrom nefrotik lebih sering terjadi pada laki-laki, sedangkan pada usia dewasa insiden antara kedua jenis kelamin adalah seragam.

Bagaimana gejala dan komplikasi sindrom nefrotik muncul?

Peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus

↓

Masuknya protein ke dalam urin (proteinuria)

↓

Pengurangan protein plasma (Hipoproteinemia atau hipoprotidemia atau hipoalbuminemia)

_______________________|_______________________

|
Penurunan tekanan darah onkotik atau koloid-osmotik

↓

Munculnya Edema Massif + Hipovolemia

↓

Penurunan aliran darah ginjal

↓

Peningkatan sekresi renin dengan aktivasi sistem renin-angiotensin dan peningkatan pelepasan aldosteron

↓

retensi garam dan air dan memperburuk edema

+ kemungkinan hipertensi ringan + peningkatan laju filtrasi glomerulus

↓

keausan nefron karena kelebihan beban fungsional

|
Peningkatan sintesis kompensasi lipoprotein di hati + kehilangan urin dari beberapa faktor yang mengatur metabolisme lipid

↓

Hiperlipidemia (peningkatan trigliserida plasma, LDL dan nilai VLDL)

↓

Lipiduria (peningkatan konsentrasi lipid dalam urin)

+ Peningkatan risiko kardiovaskular dengan percepatan aterosklerosis

Di hadapan sindrom nefrotik, protein utama yang ditemukan dalam urin adalah albumin (proteinuria selektif), namun protein plasma lainnya (proteinuria non-selektif), seperti transferin, penghambat koagulasi dan pembawa hormonal juga dapat hadir untuk berbagai derajat; hilangnya elemen-elemen ini menjelaskan kemungkinan komplikasi penyakit (malnutrisi, infeksi, trombosis, anemia, kelemahan). Misalnya, sebagai respons terhadap pengurangan protein plasma, hati menghasilkan sejumlah besar fibrinogen. Jika kita menambahkan ini hilangnya antitrombin III dan faktor antikoagulan lainnya di ginjal, gambaran hiperkoagulabilitas muncul yang sering ditemukan pada sindrom nefrotik.Komplikasi hiperkoagulabilitas adalah kemungkinan trombosis vena ginjal, di samping peningkatan umum risiko kardiovaskular. malah memfasilitasi anemia, sedangkan penurunan IgG dan beberapa faktor Pelengkap, seperti Properdin, meningkatkan kepekaan terhadap infeksi. Kurangnya globulin yang mengikat cholecalciferol menyebabkan "perubahan metabolisme Vitamin D3 dengan penurunan penyerapan kalsium usus dan hiperparatiroidisme sekunder.

Terapi

Pilihan terapi jelas tergantung pada penyakit yang merupakan konsekuensi dan ekspresi dari Sindrom Nefrotik.

Umumnya, pengobatan melibatkan pemberian obat diuretik, mungkin terkait dengan infus albumin manusia; pendekatan ini ditujukan untuk mengurangi edema.Di antara obat-obatan yang berguna untuk melawan proteinuria adalah ACE inhibitor, terutama diindikasikan pada kasus sindrom nefrotik yang berhubungan dengan hipertensi. Setiap perubahan dalam metabolisme lipid dapat dikoreksi dengan mengonsumsi obat penurun lipid, seperti statin. Peningkatan risiko trombotik dapat dikoreksi dengan menggunakan obat antikoagulan. Jika sindrom nefrotik merupakan ekspresi dari penyakit inflamasi atau etiologi autoimun, pasien dapat memperoleh manfaat dari obat imunosupresif (siklosporin) dan obat antiinflamasi steroid (kortikosterida).

Hal ini terkait dengan tirah baring, pembatasan asupan cairan secara global, asupan diet rendah natrium dan rendah lemak, serta pantangan obat-obatan yang dapat memperburuk kerusakan ginjal yang terkait dengan sindrom nefrotik (agen kontras, antibiotik, dan NSAID seperti ibuprofen, naproxen dan celecoxib).