Perikarditis

Keumuman

Perikarditis adalah peradangan pada perikardium, yaitu selaput yang menyelubungi, menopang dan melindungi jantung.Penyebab kelainan ini bermacam-macam, terkadang tidak dapat dikenali bahkan setelah diagnosis yang akurat.

Gejala klasik perikarditis adalah nyeri dada, yang dalam beberapa hal menyerupai nyeri serangan jantung. Oleh karena itu, meskipun peradangan perikardium bukan merupakan episode yang serius, namun tetap memerlukan perhatian dan pengawasan yang tinggi.
Terapi terdiri dari beberapa perawatan farmakologis, diterapkan sesuai dengan karakteristik perikarditis. Pembedahan hanya diperlukan dalam kondisi ekstrim.

Apa itu perikardium?

Perikardium adalah membran yang mengelilingi jantung dan akar pembuluh darah utama yang bercabang darinya (aorta, arteri pulmonalis, vena berongga, dan vena pulmonalis). Perikardium terdiri dari dua lapisan, dipisahkan satu sama lain oleh cairan perikardial.
Lapisan terluar disebut perikardium fibrosa.

Lapisan terdalam, di sisi lain, adalah perikardium serosa; itu melekat sempurna ke jantung dan semua saluran masuknya dan terdiri dari dua lembar jaringan seluler, yang disebut lembaran parietal dan lembaran visceral.

Gambar: perikardium: lokasi dan anatomi. Dari situs: anunexpectederror.blogspot.it

Cairan perikardial, yang volume normalnya sekitar 20-50 ml, berfungsi untuk mengurangi gesekan dan gesekan dua lapisan penyusun perikardium.

FUNGSI PERIKARDIUM

Selain berfungsi sebagai pelumas, perikardium memiliki beberapa fungsi lain.

Sangat penting untuk memperbaiki dan menjaga jantung pada posisi yang benar di dalam mediastinum, karena berfungsi sebagai penghalang pertahanan terhadap infeksi, virus atau bakteri, yang dapat mengganggu aktivitas jantung. Akhirnya, ia menghindari pelebaran jantung yang berlebihan, ketika dipengaruhi oleh patologi tertentu.

Apa itu perikarditis?

Dengan istilah perikarditis itu mengacu pada peradangan perikardium, yaitu selaput tipis yang membungkus dan melindungi jantung.
Peradangan perikardium ditandai dengan iritasi, pembengkakan dan, kadang-kadang, efusi: dengan kata lain, yang disebut edema inflamasi.
Perikarditis memanifestasikan dirinya dengan nyeri dada, sangat mirip (dalam beberapa hal) dengan yang disebabkan oleh serangan jantung atau penyakit paru-paru.Namun, tidak seperti situasi patologis ini, ini tidak terlalu parah.

JENIS PERIKARDITIS

Ada beberapa jenis perikarditis:

• Perikarditis akut
  Akut didefinisikan ketika gejala berlangsung kurang dari tiga bulan. Gangguan tipe akut biasanya sembuh dalam beberapa minggu dengan pengobatan yang tepat.
• Perikarditis berulang
  Ini didefinisikan sebagai berulang, ketika pasien menderita beberapa perikarditis akut berturut-turut.
• Perikarditis kronis
  Kronis didefinisikan ketika gejala berlangsung lebih dari tiga bulan. Ini dianggap sebagai komplikasi perikarditis akut.

EPIDEMIOLOGI

Gambar: Perbandingan antara jantung normal (kiri) dan jantung dengan efusi perikardial (kanan). Panah menunjukkan tekanan yang diberikan oleh akumulasi cairan pada jantung. Dari situs: cardiachealth.org

Perikarditis adalah kondisi umum, tetapi tidak selalu didiagnosis. Kurangnya pengenalan disebabkan oleh alasan yang berbeda: itu bisa menjadi konsekuensi dari patologi yang lebih serius atau dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari, tanpa mengkhawatirkan pasien.
Perikarditis merupakan kelainan yang dapat timbul pada segala usia; namun, individu yang paling terpengaruh adalah orang dewasa, antara usia 20 dan 50 tahun.
Pria umumnya lebih terpengaruh daripada wanita. Selanjutnya, orang yang terkena episode pertama perikarditis lebih mungkin untuk mengalami kejadian serupa di masa depan (perikarditis berulang).

Penyebab

Nyeri perikarditis timbul sebagai akibat dari perubahan komposisi cairan perikardial. Yang terakhir, pada kenyataannya, dengan mengisi sel-sel inflamasi, mengganggu fungsi pelumasnya dan menyebabkan gesekan dan gesekan antara lapisan fibrosa dan serosa; gesekan dan gesekan, yang memanifestasikan dirinya secara tepat dengan sensasi yang menyakitkan.
Selain itu, kadang-kadang bisa terjadi peningkatan volume cairan, sehingga memberikan tekanan yang menyakitkan pada jantung. Keadaan ini juga dikenal dengan istilah efusi perikardial.

KEMUNGKINAN PENYEBAB

Kemungkinan penyebab perikarditis dan mekanisme kerjanya sekarang hampir sepenuhnya diketahui. Apa yang masih bermasalah, dalam beberapa kasus, adalah pengenalan yang tepat dari penyebab spesifik. Ketidakpastian ini tetap ada bahkan setelah pasien didiagnosis secara rinci.
Karena alasan inilah, oleh karena itu, sangat sering kita berbicara tentang perikarditis idiopatik, merujuk, dengan istilah ini, pada fakta bahwa kita tidak dapat menetapkan alasan yang tepat, di antara banyak hipotesis.
Biasanya, "asal dari gangguan c" adalah "infeksi virus, tetapi infeksi bakteri, penyakit autoimun, tumor, gagal ginjal, dll. tidak dapat dikesampingkan.

KETIKA PENYEBABNYA INFEKSI VIRAL

Infeksi virus yang paling umum adalah yang ditopang oleh enterovirus. Seringkali, virus ini memanifestasikan dirinya, pertama, dengan pilek atau meningitis dan, kemudian, dengan perikarditis.
Di samping enterovirus, ada: adenovirus, yaitu yang juga menyebabkan pneumonia, bronkitis, dan beberapa bentuk miokarditis; virus Epstein-Barr; cytomegalovirus; beberapa virus herpes simpleks; virus influenza; virus hepatitis C, virus AIDS.

PENYEBAB YANG KURANG UMUM

Perikarditis, seperti yang diantisipasi, selain virus, juga dapat disebabkan oleh penyebab lain. Ini adalah situasi yang kurang umum, tetapi sama pentingnya.

• Infeksi bakteri
  Telah ditemukan bahwa individu dengan tuberkulosis sering mengembangkan perikarditis pada waktu yang sama atau lambat.
• Penyakit autoimun
  Penyakit autoimun muncul ketika sistem kekebalan organisme berbalik melawan organisme, menyerang organ-organnya.Sebuah hubungan telah diamati antara perikarditis dan rheumatoid arthritis, lupus dan scleroderma.
• Radioterapi
  Orang yang terkena kanker paru-paru dan menjalani radioterapi lebih rentan terkena perikarditis.
• Gagal ginjal
  Sebuah "hubungan antara dua gangguan telah ditetapkan, tetapi alasannya tidak jelas.
• Hipotiroidisme
  Seperti halnya gagal ginjal, hubungan antara kedua kondisi tersebut telah ditemukan, tetapi alasannya tidak diketahui.
• Tumor
  Beberapa kanker, terutama ketika menyebar dengan metastasis ke seluruh tubuh, juga menyebabkan perikarditis.
• Serangan jantung
  Serangan jantung dapat menyebabkan peradangan perikardium pada saat timbulnya atau bahkan berbulan-bulan kemudian. Jika itu terjadi kemudian, itu disebut sebagai sindrom Dressler.
• Emboli paru
  Kehadiran emboli paru juga dapat memanifestasikan dirinya dengan perikarditis.
• Komplikasi operasi jantung
  "Operasi jantung dapat menyebabkan, sebagai komplikasi, suatu" peradangan pada lapisan perikardium.
• Komplikasi kecelakaan mobil
  Penyebab perikarditis adalah, dalam kasus ini, trauma toraks.
• Komplikasi dari minum obat
  Obat-obatan tertentu, seperti penisilin, fenitoin (antikonvulsan), warfarin (antikoagulan), procainamide (antiaritmia) dan beberapa obat anti-kanker, telah diamati menyebabkan peradangan perikardium pada beberapa individu.

PENYEBAB PERIKARDITIS BERULANG

Perikarditis tipe rekuren adalah kasus yang aneh, karena mekanisme yang menyebabkannya belum jelas.
Sebuah teori pertama menyatakan bahwa pada awalnya ada respon imun yang abnormal dan tertunda.Dalam beberapa hal, hipotesis ini mengingatkan pada penyakit autoimun, di mana antibodi menyerang organisme yang seharusnya mereka pertahankan. Pada perikarditis berulang, fenomena ini muncul dari waktu ke waktu.
Teori kedua menyatakan bahwa kemampuan yang dimiliki oleh beberapa virus memungkinkan mereka untuk "bersembunyi" di sel-sel perikardium dan menampakkan diri setelah berbulan-bulan, dengan cara yang berulang.
Akhirnya, teori ketiga melihat obat kortikosteroid sebagai pusat perhatian.Menurut statistik, pada kenyataannya, ternyata pasien dengan perikarditis, yang diobati dengan obat ini, lebih rentan terhadap kekambuhan berikutnya.

Gejala dan Komplikasi

Untuk informasi lebih lanjut: Gejala Perikarditis

Gejala utama, apapun penyebab perikarditis, adalah nyeri dada, terasa tepat di belakang tulang dada.
Gejala lainnya tergantung pada alasan yang menyebabkan peradangan perikardium: pasien, tergantung pada kasusnya, dapat memanifestasikan demam, kelelahan, sesak napas, dll.

NYERI DADA

Nyeri dada akibat perikarditis tiba-tiba, tajam, dan menyiksa. Biasanya, terasa di belakang tulang dada, di sisi kiri. Dalam beberapa kasus, itu bisa bercabang ke bahu dan leher kanan.
Beberapa pasien menggambarkan rasa sakit sebagai ketidaknyamanan yang menghasilkan rasa tekanan di dada.
Batuk, bernapas dalam-dalam, makan atau berbaring adalah tindakan yang memperburuk sensasi nyeri. Sebaliknya, duduk atau membungkuk ke depan adalah postur yang menghasilkan kelegaan.
Nyeri dada akibat perikarditis dan nyeri serangan jantung sangat mirip, sehingga tidak mungkin untuk mengenalinya, kecuali dengan pemeriksaan diagnostik yang tepat. Oleh karena itu, meskipun perikarditis bukanlah kondisi patologis yang sangat serius (kecuali untuk bentuk-bentuk yang ditopang oleh kondisi patologis yang serius, seperti tumor, masalah jantung, dll.), nyeri dada seperti yang baru saja dijelaskan patut mendapat perhatian besar, baik dari siapa dipengaruhi oleh dokter.

GEJALA LAINNYA

Tergantung pada penyebab yang menyebabkan perikarditis, pasien mungkin mengalami gejala dan tanda berikut:

• Demam tinggi
• Sesak napas
• Kelelahan dan rasa lemah
• Mual
• Batuk kering
• Pembengkakan di kaki atau perut

GEJALA PERIKARDITIS BERULANG

Perikarditis berulang dapat muncul dengan sendirinya dalam dua cara: persisten atau intermiten.
Ini persisten, ketika gejala muncul segera setelah menghentikan perawatan obat (misalnya, NSAID).
Ini adalah jenis intermiten, namun, ketika gejala muncul kembali setelah berbulan-bulan, jika tidak bertahun-tahun. Seringkali, dalam kasus ini, kita menemukan apa yang disebut sindrom Dressler, penyebab awalnya adalah serangan jantung.

KOMPLIKASI

Perikarditis kronis dianggap sebagai komplikasi dari perikarditis tipe akut. Ini didefinisikan sebagai kronis ketika gejala dan tanda yang ditimbulkannya berlangsung selama lebih dari tiga bulan.
Ada dua bentuk perikarditis kronis:

• Perikarditis eksudatif kronis
  Fitur: di dalam perikardium ada sedikit kelebihan cairan (efusi perikardial), karena peradangan, jumlahnya sedikit, tetapi menyebabkan rasa sakit yang terus-menerus, pingsan, dan sesak napas.
  Penyebab: TBC, hepatitis, metastasis tumor dan komplikasi setelah operasi jantung. Terkadang, tidak ada penjelasan yang jelas.
• Perikarditis konstriktif kronis
  Fitur: Peradangan yang berkepanjangan dapat membuat membran yang membentuk perikardium menjadi kaku dan menyebabkannya kehilangan elastisitas. Dengan demikian, jantung berjuang untuk melakukan tindakan pemompaannya karena tidak dapat lagi terisi darah dan berkontraksi sebagaimana mestinya. Gejala klasiknya adalah sesak napas, kelelahan, sakit perut, mual dan muntah.
  Penyebab: TBC, efek radioterapi dan komplikasi setelah operasi jantung. Terkadang, tidak ada penjelasan yang jelas.

Di samping dua bentuk perikarditis kronis yang sangat serius ini, yang dapat membahayakan nyawa pasien (atau setidaknya memerlukan pembedahan), ada komplikasi ketiga yang sama seriusnya: yang disebut tamponade jantung.

Gejala dan tanda tamponade jantung:

• Hipotensi (penurunan tekanan darah, karena suplai darah berkurang)
• Perasaan pingsan
• Penglihatan kabur
• palpitasi
• Kebingungan
• Mual
• Kelemahan umum
• Hilang kesadaran

Kondisi tamponade jantung terjadi ketika cairan perikardial meningkat sangat tinggi (efusi perikardial parah), sedemikian rupa sehingga aktivitas jantung sangat terganggu. Dalam beberapa hal, menyerupai perikarditis eksudatif kronis, tetapi dengan lebih dramatis. efek: pasien, pada kenyataannya, menderita berbagai penyakit dan membutuhkan pembedahan yang tepat, penyebab paling umum adalah infeksi bakteri tuberkulosis dan metastasis tumor.

KAPAN HARUS MENCARI DOKTER ANDA

Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter bila nyeri dada terjadi dengan cara-cara yang dijelaskan di atas: tiba-tiba, tajam, menusuk dan sebagai rasa tertekan. Faktanya, meskipun perikarditis itu sendiri bukanlah kondisi patologis yang serius, perikarditis tetap perlu mendapat perhatian, karena dapat berasal dari keadaan yang jauh lebih berbahaya (serangan jantung, emboli paru, dll.).

Diagnosa

Langkah pertama dalam menegakkan diagnosis perikarditis yang benar adalah pemeriksaan fisik lengkap pasien. Setelah itu dilakukan pemeriksaan yang lebih spesifik, seperti tes darah dan tes instrumental.

PEMERIKSAAN TUJUAN

Pemeriksaan fisik dimulai dengan anamnesis, yaitu pengumpulan informasi yang berkaitan dengan gejala dan riwayat klinis langsung dari suara pasien (atau anggota keluarga).
Dokter kemudian menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien untuk memahami apakah salah satu penyebab perikarditis di atas pernah terjadi di masa lalu (infeksi virus, infeksi bakteri, kecelakaan mobil, operasi jantung, dll.).
Setelah itu, kami melanjutkan dengan pemeriksaan stetoskopi. Auskultasi jantung, menggunakan stetoskop, memungkinkan Anda untuk mengenali suara keras, seperti sesuatu yang menggaruk.Suara ini adalah hasil gesekan antara dua lapisan perikardium dan cairan perikardium yang abnormal.

TES DARAH

Pemeriksaan sampel darah digunakan untuk menelusuri kemungkinan adanya infeksi (virus atau bakteri) yang sedang berlangsung, selain itu juga berguna untuk mengambil dan menganalisis sampel cairan perikardial, karena dapat memberikan banyak informasi.

PEMERIKSAAN INSTRUMENTAL

Gambar: Rontgen dada seseorang dengan perikarditis. Dari situs: circ.ahajournals.org

Tes instrumental sangat penting untuk mengkonfirmasi pra-diagnosis dan tidak hanya: melalui mereka, pada kenyataannya, anomali pada tingkat perikardium, penyebab pemicu dan kemungkinan patologi terkait diklarifikasi.

• Elektrokardiogram (EKG). Dengan menerapkan elektroda ke kulit seseorang, aktivitas listrik jantung diukur.Jika orang yang diuji benar-benar menderita perikarditis, dokter mengenali kelainan spesifik pada detak jantung.
• Rontgen dada. Ini memungkinkan Anda untuk mengevaluasi bentuk dan ukuran jantung. Jantung pasien dengan perikarditis tampak lebih besar karena akumulasi cairan perikardial.
• Ekokardiogram. Ini memberikan "gambaran anatomi jantung dan strukturnya, termasuk perikardium. Jika ada perubahan volume, ini disorot."
• Computed Axial Tomography (CT). Gambar jantung dan perikardium yang sangat detail diperoleh. Penting untuk mengklarifikasi penyebab dan menyingkirkan patologi selain perikarditis, tetapi dengan gejala yang serupa. Pemeriksaan menggunakan radiasi pengion, yang sedikit berbahaya bagi pasien.
• Resonansi magnetis. Memberikan gambar perikardium dan perubahan akhirnya. Pemeriksaan ini sama sekali tidak membahayakan pasien.

Perlakuan

Pilihan perawatan yang paling tepat tergantung pada penyebab dan tingkat keparahan perikarditis. Oleh karena itu, diagnosis yang tepat sangat penting, yang menjelaskan karakteristik gangguan tersebut.
Biasanya, pemberian obat analgesik dan antiinflamasi diperlukan; pembedahan jarang digunakan, tetapi diindikasikan dalam kasus-kasus di mana perikarditis disebabkan oleh penyebab yang sangat serius (serangan jantung, trauma jantung, tumor, tuberkulosis, dll.).

APAKAH ANDA SELALU MEMBUTUHKAN MASUK KE RUMAH SAKIT?

Apakah menerima pasien dengan perikarditis atau tidak adalah keputusan dokter. Yang terakhir, setelah memverifikasi kondisi kesehatan individu yang sakit, dan berdasarkan diagnosis yang dibuat, akan memutuskan apa yang harus dilakukan.

Kondisi yang memerlukan rawat inap:

• Demam tinggi, di atas 38 derajat
• Tingginya jumlah sel darah putih dalam darah, sebagai akibat dari infeksi yang parah
• Perikarditis yang disebabkan oleh trauma dada
• Tingginya kadar troponin dalam darah (N.B: troponin adalah protein yang ditemukan terutama di otot sadar dan di jantung. Ketika ada kerusakan otot jantung, konsentrasi troponin dalam darah meningkat secara tidak normal)
• Risiko tamponade jantung
• Perikarditis yang membutuhkan pembedahan

PENGOBATAN FARMAKOLOGIS

Penting untuk mengetahui mengapa perikarditis muncul, karena ini memungkinkan dokter untuk menentukan obat mana yang paling tepat. Misalnya, perikarditis virus memerlukan obat selain perikarditis bakteri; atau, jika asalnya adalah serangan jantung, beberapa pengobatan farmakologis harus dikecualikan, karena dapat memperburuk kondisi kesehatan pasien.
Singkatnya, oleh karena itu, obat yang paling banyak digunakan adalah:

• NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid), termasuk aspirin, ibuprofen, dll.
• Analgesik narkotik
• Kolkisin
• Kortikosteroid
• Antibiotik

NSAID

Pengobatan dengan NSAID berfungsi untuk mengurangi peradangan dan meredakan nyeri dada, oleh karena itu selain sebagai anti inflamasi juga diberikan sebagai analgesik.
Obat yang paling sering digunakan adalah ibuprofen dan aspirin. Yang pertama sangat efektif di hampir semua keadaan perikarditis, kecuali dalam kasus di mana asal gangguannya adalah serangan jantung.Dalam situasi seperti itu, aspirin digunakan dan hasil yang sangat baik diperoleh.
Efek samping, karena penggunaan jangka panjang, terdiri dari tukak lambung (lambung).Untuk alasan ini, sangat sering, yang disebut penghambat pompa proton, yang melindungi lambung, dikaitkan dengan NSAID.
NSAID juga digunakan dalam kasus perikarditis berulang dan perikarditis eksudatif kronis, dengan hasil yang beragam.

ANALGESIK NARKOTIK

Yang kami maksud dengan analgesik narkotik adalah opiat (turunan morfin) yang memiliki efek yang sangat baik, namun harus diberikan untuk waktu yang singkat dan hanya jika benar-benar diperlukan.

kolkisin

Colchicine melakukan fungsi anti-inflamasi, karena menargetkan sel-sel sistem kekebalan tubuh, yang menyebabkan peradangan. Pemberiannya dapat dikaitkan dengan NSAID, jika memiliki manfaat, atau terisolasi.
Tindakan colchicine, pada tingkat perikardial, efektif: mengurangi gejala dan risiko kekambuhan. Namun, dalam beberapa kasus, efek samping dapat terjadi, seperti sakit perut, muntah dan diare. , efek samping ini dapat berupa berkurang secara signifikan.
Colchicine secara efektif mencegah timbulnya perikarditis berulang.

Efek samping kortikosteroid:

• Perikarditis berulang
• Penambahan berat badan
• Perubahan suasana hati
• Keringat berlebihan

KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid hanya digunakan jika pengobatan NSAID dan colchicine tidak memberikan hasil yang memuaskan. Ini adalah tindakan ekstrem, karena obat ini, terutama dalam perawatan jangka panjang, dapat memiliki efek samping yang serius.

Kortikosteroid bekerja pada sistem kekebalan tubuh, mengurangi jumlah sel inflamasi dan, akibatnya, juga nyeri.

Untuk informasi lebih lanjut: Obat untuk Pengobatan Perikarditis”

TINDAKAN TERAPI LAINNYA

Jika dipastikan bahwa perikarditis memiliki asal bakteri, pengobatan terapeutik melibatkan penggunaan, selain obat analgesik yang disebutkan di atas, antibiotik.
Jika "asal dari gangguan" adalah masalah jantung, seperti miokarditis atau bahkan lebih serangan jantung, istirahat harus ditambahkan dengan terapi obat yang tepat.

BEDAH: BAGAIMANA DAN KAPAN INTERVENSI

Operasi bedah dicadangkan untuk kasus perikarditis yang paling parah, yang ditandai dengan komplikasi.
Ada dua metode intervensi dan pilihan satu atau yang lain tergantung pada jenis komplikasi yang muncul pada pasien.

• Perikardiektomi. Ini adalah pengangkatan perikardium. Ini digunakan ketika pasien telah mengembangkan perikarditis konstriksi kronis. Pada subjek ini, perikardium menjadi kaku sebagai akibat dari keadaan inflamasi yang terus menerus dan tidak lagi memungkinkan jantung untuk memompa darah secara normal. Ini adalah operasi yang agak rumit, yang dalam satu kasus dari 20 dapat menyebabkan kematian pasien. Oleh karena itu, kami hanya melakukan intervensi jika benar-benar diperlukan. Rawat inap diramalkan.
• Perikardiosentesis. Ini adalah aspirasi cairan perikardial, ketika ini berlebihan karena keadaan inflamasi.Adanya terlalu banyak cairan di antara dua lapisan perikardium mencegah jantung berfungsi dengan baik dan mendorong darah ke sekitarnya (seperti yang terjadi pada kasus perikarditis kronis). eksudatif dan / atau tamponade jantung) Untuk menyedot cairan, digunakan kateter steril seperti jarum, yang dilakukan ke perikardium. Drainase diulang selama beberapa hari berturut-turut, oleh karena itu memerlukan rawat inap. Semua ini dilakukan dengan anestesi lokal.

Prognosa

Prognosis untuk perikarditis tergantung pada kasus klinis yang diperiksa. Seperti yang telah kita lihat, pada kenyataannya, peradangan perikardium dapat memiliki penyebab yang berbeda dan, atas dasar ini, keadaan patologis yang kurang lebih serius akan muncul.
Misalnya, perikarditis virus biasanya sembuh secara positif dalam beberapa minggu, terutama jika perawatan obat yang tepat diterapkan.
Sebaliknya, perikarditis akibat beberapa penyakit jantung yang lebih serius, seperti miokarditis atau serangan jantung, tidak memiliki prognosis yang sebaik kasus sebelumnya. Hal ini membutuhkan perhatian lebih dan ada risiko gangguan tersebut akan terulang kembali di kemudian hari.
Kondisi perikarditis berulang atau bahkan kronis sangat mempengaruhi kualitas hidup seseorang.
Pembedahan, meskipun disediakan untuk kasus-kasus yang paling parah, adalah halus dan menyajikan persentase kecil risiko bagi pasien.