Sakit Kepala Tegang dan Gangguan Cranio-Mandibular

Diedit oleh Dr. Andrea Gizdulich

pengantar

Semakin sering ditemukannya sakit kepala karena kebiasaan dan persisten pada pasien dengan masalah anatomi dan / atau fungsional yang mempengaruhi sistem stomatognatik menjelaskan perlunya memasukkan sakit kepala tegang sekunder di antara patologi gigi. juga telah menyebar di antara media massa, mempengaruhi opini publik. Memahami hubungan kausal yang ada antara sistem pengunyahan dan sakit kepala sekunder membutuhkan pengetahuan yang mendalam tentang patofisiologi sistem stomatognatik, bagian awal dari sistem pencernaan tetapi juga bagian dari sistem alat gerak.Dilengkapi dengan kerangka tulang, sendi dan kompleks dan otot yang bervariasi memiliki persarafan dan proprioseptif yang kaya yang sebagian besar bergantung pada cabang kedua dan ketiga dari saraf Trigeminal, serta organ-organ tertentu seperti gigi, yang terletak di lengkung rahang atas dan bawah. tubuh manusia: mandibula, tulang tunggal dan tidak rata, memiliki dua sendi specular yang mengikatnya ke tulang temporal (TMJ), kompleks dalam bentuk dan fungsi, karena kemampuannya untuk memastikan gerakan rotasi dan translasi dengan adanya cakram interartikular ( yang sesuai dengan kepala bagian atas mu skoli pterigoid eksternal).Ini memastikan mandibula dapat bergerak di berbagai bidang ruang dan dalam arah yang praktis tak terbatas, meskipun untuk peregangan sederhana. Otot pengunyahan yang kaya, yang disisipkan pada kedua sisi mandibula, sama-sama berkewajiban untuk berpartisipasi dalam posisi atau gerakan mandibula pada saat yang bersamaan. Fungsi otot pada dasarnya dilakukan oleh otot-otot levator yang kuat, oleh otot-otot penurun yang kurang kuat, karena dibantu oleh gaya gravitasi dan oleh otot-otot lain yang menyebabkan gerakan-gerakan penonjolan-retrusi. Banyak otot servikal bekerja sama dengan otot pengunyah, khususnya trapezius dan sternokleidomastoid tempat gerakan kepala di leher dipercayakan, yang akibatnya menentukan posisi rahang atas.

Dari sudut pandang fungsional, mereka dapat dianggap sinergis dalam pergerakan aparatus stomatognatik (Gbr. 1).

Dari semua gerakan yang dapat dilakukan mandibula, salah satu yang menyebabkan kontak maksimum yang mungkin antara dua lengkung gigi perlu dipertimbangkan dengan cermat. Posisi interkuspasi gigi maksimum, yang didefinisikan sebagai "oklusi" sangat penting untuk fungsi mengunyah. Hal ini dicapai pada akhir setiap siklus pengunyahan dan umumnya pada awal setiap tindakan menelan, yaitu sampai 2000 kali kira-kira dalam 24 jam. Setiap komponen aparatus stomatognatik, otot, sendi, membran mukosa dan terutama ligamen alveolar-dental yang mengelilingi setiap akar tunggal dipersarafi oleh mekanoreseptor. Akibatnya, setiap kontak antara lengkung gigi pada interkuspidasi maksimum menyebabkan input proprioseptif yang mempengaruhi nada dan postur otot, yang dalam hal jumlah dan konsentrasi reseptor, mungkin tidak ada bandingannya di area organisme lainnya.Oklusi gigi, dikondisikan oleh jumlah, bentuk dan posisi gigi, oleh karena itu terlibat dalam postur kepala untuk keterlibatan otot serviks. Secara modern, posisi oklusi dianggap fisiologis, yang dicapai berkat kontraksi isotonik dan seimbang dari otot-otot yang kompeten. Bila keseimbangan ini tidak dapat dicapai karena alasan yang berbeda, tetapi sebagian besar terkait dengan situasi lengkung gigi, akan ada oklusi "yang disesuaikan" yang harus dianggap patologis.

Patofisiologi Nyeri Muskuloskeletal

Kemajuan pengetahuan klinis nyeri otot, dengan manifestasi sindrom yang kompleks, dalam dua puluh tahun terakhir, telah diperoleh berkat banyak sarjana, di antaranya kepribadian Janet Travell telah unggul, yang studinya telah membuka bab mendasar baru dari diagnosis. salah satu penderitaan yang paling luas.
Nyeri, didefinisikan sebagai myofascial karena melibatkan otot rangka dan fasciae serta aponeurosisnya, lebih disukai terjadi pada otot dengan komitmen postural yang lebih besar, baik untuk penyebab kronis (seperti komitmen untuk adaptasi postural paksa), dan untuk penyebab traumatis akut. seperti, misalnya, "whiplash") Patogenesis nyeri fasia saya terkait dengan lesi mikrotraumatik pada struktur otot halus, sarcolemma dan retikulum endoplasma, yang akan menentukan peningkatan kalsium bebas endoseluler, menginduksi pemendekan yang stabil dari sarkomer yang mengakibatkan pembentukan kondisi krisis keseimbangan energi otot dan ketidakmampuan untuk mengambil kembali kalsium.Telah ditetapkan bahwa, ketika kontraktur terjadi di area otot di mana pelat motorik berada, ada kondisi disfungsi pelat tertentu yang, dengan memproduksi asetilkolin secara berlebihan sehubungan dengan kapasitas hidrolisis kolinesterase, itu akan menyebabkan serangkaian lingkaran setan dengan peningkatan kontraktur, kejang kapiler, pengurangan asupan metabolisme, dan juga pelepasan zat dengan efek kepekaan baik pada ujung saraf sensitif dan pada yang vegetatif hadir di daerah tersebut. Lingkaran setan yang baru saja dijelaskan akan menentukan asal dari apa yang disebut titik pemicu myofascial (TrP).TrP (Gbr. 2) adalah bintil hyperexcitable ditempatkan di pita jaringan otot tegang dan karena itu tersedia pada palpasi, yang jika dirangsang menimbulkan respon nyeri lokal yang intens, kadang-kadang disertai dengan fenomena lain seperti respon kedutan lokal, nyeri alih di area yang terdefinisi dengan baik dan konstan untuk setiap TrP dan mengubah respons neurovegetatif dan proprioseptif. Gejala yang paling khas adalah nyeri alih; patogenesis alodinia khusus ini tidak sepenuhnya jelas; di sisi lain, diketahui bahwa ia selalu memanifestasikan dirinya di lokasi tertentu yang khas untuk TrP yang menghasilkannya. Karena situs TrP konstan dalam tubuh berotot, karena saling ketergantungannya dengan lokus pelat motorik (TrP "pusat") atau dengan penyisipan otot-tendon ("menyerang" TrP), dimungkinkan untuk membuat peta referensi daerah nyeri, dengan mempertimbangkan bahwa juga TrP yang berasal dari otot yang berbeda dapat memiliki kesamaan tempat nyeri yang dirujuk.

Kriteria saling ketergantungan antara TrP dan nyeri alih merupakan alat diagnostik yang sangat berguna untuk penderitaan miogenik di area muskuloskeletal mana pun. Penyakit TrP, yang dikenal sebagai Sindrom Nyeri Myofascial, terutama mempengaruhi otot-otot yang paling terlibat dalam aktivitas postural.Akibatnya, meskipun setiap bagian dari sistem muskuloskeletal dapat terpengaruh, beberapa tempat, seperti daerah kepala dan leher dan lumbal belakang, adalah bagian yang terkena. paling sering terlibat. Jika kita mempertimbangkan bahwa pada manusia, karena posisinya yang tegak, rantai postural terjadi secara vertikal, kita melihat bahwa sistem muskuloskeletal aparatus stomatognatik menemukan dirinya dalam situasi postural yang berpengaruh karena menjadi mata rantai pertama yang berkontraksi postural penting. hubungan dengan tingkat muskuloskeletal yang mendasari melalui otot-otot serviks, mampu menghasilkan pengaruh timbal balik yang kompleks.

Etiopatogenesis dan Klinik Gangguan Cranio-Mandibular

Gerakan mandibula yang menentukan pertemuan lengkung gigi dalam oklusi, mengingat iterasi terus menerus, membutuhkan tindakan otot yang cepat dan langsung. Oleh karena itu, posisi awal mandibula, yang biasa dikenal dengan posisi istirahat, harus dalam kondisi sedemikian rupa agar gerakan ini dapat dilakukan secara instan. Posisi istirahat yang ideal adalah posisi di mana otot-otot sama dalam keadaan istirahat, hanya menjaga nada dasar sebagai satu-satunya aktivitas kontraktil. Oklusi fisiologis dapat dicapai dari posisi istirahat fisiologis, yang sepenuhnya tergantung pada efisiensi gigi geligi.Bila kondisi ini tidak ada, otot kunyah dan servikal harus melakukan intervensi untuk menciptakan akomodasi preventif dari posisi istirahat mandibula untuk membuat gerakan langsung dan siap Akomodasi terjadi melalui serangkaian kontraksi otot yang pada kenyataannya membatalkan situasi istirahat otot, alih-alih membentuk nada tambahan dari berbagai kepala otot, seperti yang dapat diverifikasi melalui elektromiografi.
Noxae yang dapat mengubah oklusi sangat banyak dan dapat bekerja pada semua usia kehidupan; mereka terkait dengan gangguan perkembangan tulang rahang atas, gangguan erupsi dan susunan gigi selanjutnya, penyakit gigi yang menentukan kerusakan organik. atau bahkan hilangnya gigi yang sakit dan akhirnya menyebabkan penyebab yang berhubungan dengan terapi gigi, ketika mereka tidak mampu mengembalikan kondisi morfologis dan fungsional lengkung gigi yang memuaskan. Konsekuensi tak terelakkan dari noxae ini adalah oklusi yang diakomodasi dalam posisi postural yang dipaksakan dan saat ini dianggap patologis.Perubahan oklusal menghasilkan kondisi yang disebut "Gangguan Cranio-mandibular" yang dapat ditandai dengan gambaran klinis yang berbeda. Gambaran klinis, dalam banyak kasus, tidak memiliki gejala tetapi hanya penuh dengan tanda-tanda objektif yang mengekspresikan kondisi keseimbangan yang berbahaya. Ketika dan jika keseimbangan ini rusak, sakit kepala tegang dan nyeri leher muncul, ekspresi di area kepala dan leher dari Sindrom Nyeri Myofascial. Akhirnya, ada gambaran klinis yang diperumit oleh fenomena patologis yang mempengaruhi TMJ, dipaksa oleh dislokasi paksa mandibula, yang menghasilkan suara dan hambatan sendi dari berbagai sifat dan derajat dengan atau tanpa manifestasi nyeri. Untuk lebih memahami kemungkinan patogenesis miogenik dari sakit kepala ini, berguna untuk melihat peta area referensi nyeri yang disebabkan oleh TrP utama, yang terinspirasi oleh teks oleh Travell dan Simons (Gbr. 3).

Sakit kepala dapat muncul terus-menerus unilateral dengan episode durasi yang bervariasi, kadang-kadang dengan aura, dapat muncul di satu tempat, misalnya di oksiput dan kemudian menyebar ke daerah lain di kepala; masih bisa ada di frontal mono atau bilateral. jenis nyeri dapat sangat parah, atau berdenyut dan terbakar. Ringkasnya dapat terjadi pada aspek yang sangat bervariasi, juga berkaitan dengan durasi dan frekuensi episode, dan saat onset pada hari itu, atau sezaman dengan aliran menstruasi Perlu dicatat bahwa itu jauh lebih sering pada wanita dengan rasio sekitar 4 banding 1. Kemungkinan korelasi antara sakit kepala dan TrP myofascial diilustrasikan pada Tabel 1, di mana manifestasi nyeri disebutkan menurut kriteria Klasifikasi Sakit Kepala, Neuralgia Cranial dan Nyeri Wajah dari International Headache Society.

SAKIT KEPALA PROBABILITAS NYERI FASCIAL Migrain (dengan atau tanpa aura) Tinggi Sakit kepala tegang episodik atau kronis Sangat tinggi sakit kepala cluster kronis atau paroksismal Rendah Sakit kepala campuran tidak terkait dengan lesi struktural Rendah Sakit kepala akut atau kronis dan nyeri leher yang berhubungan dengan trauma kepala Sedang-Tinggi Sakit kepala dan nyeri wajah yang berhubungan dengan gangguan peredaran darah Rendah Sakit kepala dan nyeri wajah yang berhubungan dengan cedera kepala non-vaskular Rendah Sakit kepala yang berhubungan dengan asupan -penekanan zat (alkohol, kafein, nitrat, analgesik, dll.) Rendah Sakit kepala yang berhubungan dengan infeksi Rendah Sakit kepala yang berhubungan dengan gangguan metabolisme Rendah Sakit kepala terkait Gangguan cranio-cervico-mandibular Tinggi Neuralgia saraf kranial Rendah-Sedang Sakit kepala servikogenik Tinggi

Tabel 1 - Korelasi antara sakit kepala dan TrP myofascial, menurut kriteria Klasifikasi Sakit Kepala, Neuralgia Cranial dan Nyeri Wajah dari International Headache Society.

Prosedur Diagnostik

Prosedur diagnostik dibagi menjadi dua fase yang berbeda. Yang pertama, dipercayakan pada kriteria semeiotik klinis, bertujuan untuk mencari keberadaan masalah yang mempengaruhi sistem stomatognatik yang membenarkan arah diagnostik terhadap kondisi Cranio-mandibular Disorder dan menuju kemungkinan saling ketergantungan antara ini dan sakit kepala, beralih ke "anamnesis", untuk pemeriksaan radiogram (umumnya ortopantomografi lengkung gigi sudah cukup, disertai, jika perlu, dengan radiogram sendi temporomandibular), kemudian ke "pemeriksaan objektif. Hal ini pada gilirannya memerlukan "inspeksi yang cermat terhadap postur kepala di leher dalam pandangan anterior-posterior dan lateral dan bentuk wajah, dengan pasien berdiri; sebuah" inspeksi rongga mulut yang cermat pada berbagai komponen, gigi tunggal dan lengkung gigi selaput lendir bibir dan pipi, lidah, kubah langit-langit mulut, dll. Pergerakan mandibula dalam membuka, menutup, protrusi dan lateralitas kemudian akan diperiksa; setiap getaran dan suara sendi yang terkait dengan gerakan harus dideteksi dan juga kemungkinan adanya nyeri sendi palpasi. Kompleks tanda dan gejala spesifik yang dikumpulkan dengan manuver ini umumnya cukup untuk mengarahkan diagnosis oklusi patologis dan patologi myofascial terkait. Dalam hal ini perlu dicari oklusi yang ideal, yang penting untuk perencanaan perawatan, untuk itu harus digunakan tahap diagnostik kedua, yaitu instrumental komputerisasi:

1. Elektromiografi permukaan;
2. Kinesiografi (pemindaian gerakan mandibula);
3. Sonografi untuk merekam getaran dan suara yang dihasilkan oleh sendi rahang yang sedang bergerak;
4. PULUHAN. frekuensi rendah;

Tes diagnostik dimulai dengan rekaman elektromiografi pada sisa temporal, masseter, digastrik dan sternokleidomastoid, terdeteksi pada penyisipan mastoid.Pasangan otot lainnya, seperti trapezius, juga dapat direkam.

Tes diulang setelah penerapan T.E.N.S. selama sekitar satu jam. Perbandingan antara jejak sebelum dan sesudah induksi relaksasi memberikan data yang sangat menarik Singkatnya, penurunan nilai secara umum berarti adanya keadaan hipertonik, dengan kembalinya ke situasi normal sementara yang disebabkan oleh efek TENS pada otot pengunyah, yang pada gilirannya memungkinkan posisi spasial rahang yang rileks, yang didefinisikan sebagai "posisi istirahat fisiologis"
ideal untuk merekam gerakan fisiologis menuju kontak oklusal terbaik. Hal ini dimungkinkan, dengan menggunakan scan mandibula, untuk mengamati pergerakan di tiga bidang ruang, mendokumentasikan lintasan dari jalur yang diikuti.Dalam kasus oklusi patologis, perubahan kuantitatif dan kualitatif dari jalur ini akan diamati dan akan mungkin, dengan memasukkan bahan perekam tertentu di antara gigi, temukan posisi oklusi fisiologis yang diwakili oleh jalur ideal dalam situasi keseimbangan nilai elektromiografi.

Alamat terapeutik

Terapi oklusi patologis dan gejala terkait adalah jenis ortopedi.Terdiri dari penerapan perangkat resin intraoral, lebih disukai diterapkan pada lengkung bawah dan dibangun sesuai dengan temuan yang diperoleh dengan pemeriksaan instrumental (Gbr. 4) .

Perangkat ini, disimpan di mulut terus menerus, memastikan oklusi gigi yang benar; yang diverifikasi dalam pemeriksaan berkala yang dilakukan selama bulan-bulan terapi. Jika diindikasikan, perubahan yang ditunjukkan oleh pemeriksaan instrumental dan gejala yang persisten dilakukan. Setelah terapi ortopedi , selalu, terapi gigi lain diperlukan untuk menstabilkan posisi oklusal yang ditemukan. Menurut kasusnya, perawatan ortodontik, prostetik atau kombinasi akan diperlukan.Dalam beberapa situasi tertentu, koreksi bedah ortognatik dari dasar tulang yang menopang lengkung gigi mungkin juga diperlukan.

Tabel 1